Здравоохранение в кризисе

В обществе недовольны и «оптимизацией», под видом которой механически сокращаются койки в стационарах; всё труднее становится попасть на приём к врачу в поликлинике, дорожают лекарства, растёт смертность. В мае этого года президент раскритиковал формальную реализацию оптимизации системы здравоохранения и поручил руководителям Общероссийского народного фронта разобраться в ситуации. ОНФ целый год собирал и анализировал данные по всей стране. Разобрались. Цифры оказались ужасающими.

Форум «За качественную и доступную медицину» прошёл в Москве. Он стартовал в воскресенье, 5 сентября, продолжился в понедельник, а уже во вторник и среду в СМИ появились статьи, одни заголовки которых приводили в смятение, не говоря уже о содержании. И по горячим следам в областном Союзе журналистов на этой же неделе прошёл семинар «Здравоохранение России – мифы и реальность. Почему растёт смертность и что надо делать срочно». На семинаре выступила Гузель Улумбекова, доктор медицинских наук, член правления Российского общества по организации здравоохранения и общественному здоровью, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи… всех её регалий не перечислить, но как она сама сказала: «моя специальность – управление и организация здравоохранения».

Впервые был дан детальный анализ состояния нашего здравоохранения, названы проблемы и способы их решения. Разложив «по полочкам» отрицательные моменты реформы, подтверждала их цифрами и фактами. Обозначив проблему, тут же намечала пути её решения. Но сначала о форуме.

О чём говорили на форуме

В докладе, с которым выступил сопредседатель забайкальского штаба ОНФ Николай Говорин, утверждалось, в частности, что рост смертности в России напрямую связан с проводимой Минздравом «оптимизацией» системы здравоохранения. В первом полугодии 2015 года умерло на 27 тыс. человек больше, чем за аналогичный период 2014 года. Что же такое должно было произойти? 

Так, согласно докладу ОНФ, в результате оптимизации системы здравоохранения в 2013-2014 годах уволено свыше 90 тысяч медицинских работников. Из государственного здравоохранения выгнали более 19 тыс. врачей узких специальностей: терапевтов, хирургов, пульмонологов, педиатров и т.д. И это напрямую повлияло на рост сроков ожидания приёма у врача. За первые полгода 2015 года из государственного здравоохранения ушли 2,5 тыс. врачей и более 21 тыс. средних медицинских работников. Как справедливо замечают «Аргументы недели»: «Немудрено, что при такой «оптимизации» бюджетного здравоохранения страна стала вымирать не по дням, а по часам». Член центрального штаба фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов привёл такие цифры: «Общая смертность населения в стране выросла на 8,2%. Наибольший рост – в возрастных группах от 15 до 19 лет и от 30 до 40 лет». Не случайно он назвал такую реформу здравоохранения очень метко – «летальной». А докладчик Говорин, критикуя Минздрав, почти повторил Гаврилова: «Результат («оптимизации») получился, мягко говоря, отрицательным, если не сказать смертельно опасным». Он назвал сокращения врачей «бездумными» и сообщил, что реальный дефицит врачей «в три-четыре раза выше», чем утверждает Минздрав. Участники дискуссии не стеснялись в выражениях, называя реформу преступной, предлагали даже ввести на неё мораторий.

А что министр Вероника Скворцова? Как она реагировала на критику? Какие возражения и факты приводила? Она долго молчала, а под конец выступила, обескуражив присутствующих на форуме. По её словам, здравоохранение на селе улучшилось, там снизилась смертность. В целом во всех возрастных группах смертность тоже снижается, а продолжительность жизни «у нас резко возросла». «Вероника Игоревна,видимо, мы всё придумали», – возмутилась ведущая, член центрального штаба ОНФ Ольга Савостьянова.

Во втором дне работы форума принимал участие президент. К Путину обращались с частными вопросами. Люди говорили прямо и откровенно, вызвав даже удивление президента по некоторым фактам. Участники форума всё-таки предложили Владимиру Владимировичу остановить реформу здравоохранения, на что он ответил, что реформу надо не прекращать, а ввести в нужное русло.

Между мифом и реальностью

Выступление медицинского эксперта Гузель Улумбековой о том, как сделать систему здравоохранения нормируемой и регулируемой, может как раз стать тем руслом, по которому пойдёт наше катящееся в пропасть здравоохранение. Во всяком случае, у нас, тех, кто слушал её выступление и кому рассказывали о «прелестях» оптимизации в нижегородской глубинке, возникло твёрдое убеждение, что идти надо именно таким путём. Читайте и вы тоже поймёте, как права эксперт.

– Мы поговорим с вами о том, какие результаты имеем от реформы, какие проблемы она принесла с собой, и что надо делать, – начала свой рассказ Гузель.

Итак, что хотят от медицины пациенты? Чтобы их вылечили в больницах, хотят попасть на приём к врачу, чтобы для них были койки в стационарах, хотят приобрести лекарства по доступной цене.

Врачи хотят, чтобы их уважали в обществе, хотят достойную оплату своего труда, работать на качественном оборудовании, чтобы поликлиники имели хорошее оснащение для проведения качественного лечения.

Что такое система здравоохранения? Это огромный «завод». Сюда идёт большой поток больных. Есть диагностическое оборудование, условия для лечения. Есть квалифицированные врачи. И чем больше поток больных, значит, тем хуже показатели здоровья людей, и тем больше должно быть коек, мощностей для лечения. Поток больных идёт в поликлинику, а врачей не хватает; оборудование есть, а работать на нём некому. Часть больных не попадает к врачу, который поставит диагноз, назначит лечение, поместит в стационар и т. д. Значит, растёт смертность.

Что такое эффективное здравоохранение? Это когда соблюдены балансы между состоянием здоровья населения и потоком больных; между потоком больных и пропускной способностью сети здравоохранения (числом коек и кадрами); между квалификацией медицинских кадров и исходом лечения; уровнем текущих расходов на здравоохранение и числом пролеченных больных и качеством лечения; между разными «цехами» системы – первичным приёмом и стационарным.

Сегодня российское общество пытается понять, что происходит в отечественном здравоохранении. Почему растёт смертность населения, почему всё труднее получить бесплатное лечение и почему дорожают лекарства; почему медицинских работников увольняют, а оставшиеся еле справляются с возросшей нагрузкой. «Народный фронт» и Счётная палата бьют тревогу – реформы, проводимые в отрасли, снижают доступность и качество медицинской помощи. Минздрав убеждает нас, что процесс идёт в правильном направлении. Ведомство объясняет рост смертности старением населения, эпидемией гриппа, «халатностью» регионов, а также «неправильным форматом работы» врачей. Население реагирует на происходящее ростом числа жалоб – в 2014 году их поступило в Росздравнадзор в 1,5 раза больше, чем годом ранее.

Эксперты винят в проблемах здравоохранения кого и что угодно: одни – наличие страховой медицины, вторые, наоборот, отсутствие оной (т.е. обсуждают, как доводить финансы до медицинских учреждений, а не сколько этих финансов), третьи обвиняют врачей. Об обустройстве российского здравоохранения рассуждают представители всех профессий, в особенности экономисты и финансисты. Даже Минфин и тот не остался в стороне. Он настаивает на том, что бюджетная сеть в здравоохранении избыточна, что пациенты слишком часто повадились лечиться в стационарах, да и залёживаются в них надолго (доклад Минфина «Об основных направлениях повышения эффективности расходов федерального бюджета»). Кому же верить, спросите вы? А верить нужно только научно обоснованным данным.

Миф первый: о том, что смертность в России выросла из-за старения населения. Это неправда! Общая продолжительность жизни в РФ напрямую зависит от государственных расходов на здравоохранение. В РФ общий коэффициент смертности (ОКС, или число умерших на 1000 населения в год) за пять месяцев 2015 года возрос на 1,8%. Но это не связано со старением.

Во-первых, в России с 2006-го по 2015 год доля граждан старше трудоспособного возраста увеличивается почти в одном и том же темпе – в среднем на 0,4% в год. Однако ОКС в 2006-2013 годах снижался и только в 2015-м резко возрос. Во-вторых, с 2009 по 2015 год увеличивалась доля детей от 0 до 15 лет со среднегодовым темпом 0,26%. Это должно было способствовать снижению ОКС, поскольку коэффициенты смертности у детей значительно ниже, чем у тех, кому за 60 лет. Но в 2015 году этого не произошло.

В-третьих, для того чтобы компенсировать рост смертности, связанный со старением населения, необходимо было принимать меры – например, развивать реа-билитацию, сестринский уход, социальную помощь. Наконец, возникает вопрос: если было известно о влиянии фактора старения на ОКС, то почему Минздрав в «Программе развития здравоохранения до 2020 г.» запланировал снижение этого показателя в 2015 году до 12,5 случая на 1000 населения?

Реальность же такова, что в России из всех факторов, которые за последние два года могли повлиять на рост смертности, только один изменился к худшему – снизилась доступность медицинской помощи. Согласитесь, сезонные эпидемии гриппа происходят каждый год, экологическая обстановка в стране прежняя, регионы вряд ли в 2015-м стали более «халатными» (по Минздраву), чем в предыдущие годы. Потребление алкоголя, по данным Минздрава, за пять лет сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%, что, наоборот, должно было привести к снижению смертности. А вот разрушительные реформы, проводимые в отрасли в 2013-2014 годах и продолжающиеся по сей день, привели к сокращению числа медицинских кадров и стационарных коек, отчуждению зданий государственных лечебных учреждений. По данным фонда «Здоровье», в прошлом году число врачей сократилось на 19 200 человек, а число коек – на 30 000. И это при том, что в РФ в 2013 г. дефицит врачей уже составлял не менее 40 000 человек, а число коек было на 25% ниже необходимого.

Вот вам и истинная причина роста смертности в стране. Ведь очевидно: чем меньше средств на бесплатную медицину, тем меньше бесплатных лекарств, расход-ных материалов, операций и диагностических исследований. Чем меньше число врачей и коек, тем меньше доступность медицинской помощи.

Миф второй: система здравоохранения не влияет на здоровье населения. Из года в год большинство экспертов повторяют, что от деятельности системы здравоохранения здоровье населения (а значит, и смертность) зависит только на 15-20%, хотя сегодня у этого тезиса нет никаких доказательств. Какой удобный тезис: раз здоровье населения страны слабо зависит от здравоохранения, то нечего на него и тратиться! Есть доказательства тому, что в бедных системах здравоохранения, как в России, смертность населения напрямую зависит от уровня государственного финансирования здравоохранения. Например, у нас в период с 2005-го по 2013 год в ответ на ежегодное увеличение госрасходов на бесплатную медицину на 2% в постоянных ценах ОКС снижался на 1%. Однако Минфин настаивает на том, что в российском здравоохранении надо сокращать число медицинских работников и стационарных коек, а самим врачам побольше работать.

Миф третий: в России в расчёте на 1000 человек населения число врачей и коек избыточно, потому что их больше, чем в странах ЕС. Такой вывод абсолютно неверен. При подобных сравнениях надо использовать международные методики, например при расчётах числа врачей исключать из их общего количества санитарно-эпидемиологическую группу, стоматологов и ряд других специальностей. Этого эксперты Минфина не потрудились сделать. Если правильно считать, то становится ясно, что число врачей в России в расчёте на 1000 населения – на уровне этих стран, а число коек – ненамного больше. Более того, для нашей страны надо делать поправку на большие потоки больных и большие расстояния между населёнными пунктами, соответственно, необходимо и большее число врачей и коек. С учётом таких поправок обеспеченность врачами в РФ сегодня как минимум на 20-30% ниже, а койками – на 25% ниже, чем необходимо.

Вопрос увеличения производительности труда медицинских работников стыдно обсуждать, когда большинство из них работает 1,5-2 смены, чтобы справиться с потоком заболевших. Минздрав для решения проблемы с дефицитом кадров в поликлиниках рекомендует «переформатировать» работу врачей: автоматизировать документооборот, переложить часть работы на средний медицинский персонал (которого, кстати, тоже катастрофически не хватает, на 270 тыс.) и заниматься профилактикой заболеваний у здоровых. Но при дефиците врачей участковой службы в 1,6 раза от необходимого названные меры не помогут. Это равносильно тому, чтобы просить пациентов повременить со своими болезнями, пока врачи будут заниматься профилактикой, а Минздрав – внедрять информатизацию.

Миф четвёртый: о достаточности госфинансирования в здравоохранении и о том, что за счёт экономии можно наскрести денег на необходимые расходы. Начнём с достаточности средств. В статье «Вскрытие медицины показало» в газете «Коммерсантъ» от 8 июля 2015 г. эксперт Высшей школы экономики (ВШЭ) прямо так и заявил, что на гарантии бесплатной медицинской помощи в России в 2015 году будет потрачено даже больше, чем на оборону, – почти 3 трлн руб! Страшно даже представить себе такую цифру. Но надо внести ясность: во-первых, на программу госгарантий в этом году запланировано не 3, а 2,4 трлн руб. Во-вторых, расходы государства на здравоохранение в 2015-м не выше, а на 360 млрд руб. ниже, чем на оборону. И самое главное: сравнивать надо не в абсолютных числах, а в сопоставимых, например в доле ВВП. И конечно, не с расходами на оборону, а с расходами на здравоохранение в прошлые периоды или в других странах. Выделенная сумма, как вы уже знаете, на 20% меньше, чем в 2013 году в постоянных ценах (с учётом девальвации рубля), и в 1,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС в сопоставимых ценах.

Теперь о возможных объёмах экономии. Действительно, экономить в отрасли нужно: путём снижения цен при строительстве объектов здравоохранения, при закупке оборудования, лекарств и медицинских изделий. Прибавьте к этому экономию за счёт исключения страховых медицинских организаций из цепочки доведения денежных средств до медицинских учреждений, и всего наберём максимум 200 млрд руб. А нам в здравоохранении для достижения уровня финансирования 2013 года надо ещё 300 млрд руб.

Миф пятый: о «спасателях» российского здравоохранения. На полном серьёзе большинство экономистов, Минфин и даже Минздрав заявляют, что проблемы здравоохранения можно решить за счёт конкуренции и внедрения частного бизнеса. На самом же деле «частнику» надо платить больше, поскольку он без прибыли не работает. Далее, пока мы размываем скудный государственный заказ по частным и государственным учреждениям, последние начинают разрушаться. А ведь именно государственный сектор оказывает помощь в большинстве тех случаев, когда «частник» не берётся, например, при лечении онкологии, туберкулёза, инфекционных болезней. Про конкуренцию, особенно в сельских условиях, где зачастую не только больниц, но и медицинского работника днём с огнём не сыщешь, тоже как-то неудобно говорить. В РФ 34% населённых пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, а с численностью менее 100 человек – 82%. Причём на селе у нас, по данным Росстата, проживает 38 млн, или 26% населения страны (хотя эксперты Минфина пытаются убедить нас, что их меньше 20%). А в городах-миллионниках, где может идти речь о конкуренции, проживает только 22% населения страны. Странно, что современные экономисты и финансисты не понимают очевидного: в ситуации тотального дефицита ресурсов (это про российское здравоохранение) конкуренция не работает. В таких условиях система должна быть нормируемой и распределительной. Сегодня для российского здравоохранения нормирование особенно актуально, так как доходы большинства населения в 2015 году снижаются на 8% в реальных ценах.

Вы спросите: что же делать? Есть два пути. Первый – обеспечить объём медицинской помощи на уровне 2013 г. Для этого потребуется финансирование минимум на уровне того же года – 300 млрд руб. дополнительно. Но эта сумма только позволит остановить рост смертности. Второй путь – если в 2016 году этих средств не будет найдено, придётся принимать непопулярные решения. Необходимо будет ввести жёсткое нормирование и перераспределение государственных средств, чтобы базовая медицинская помощь была доступна большинству населения. При этом придётся отказаться от всех инвестиционных и части дорогостоящих госрасходов, например на лечение орфанных заболеваний, выхаживание 500-граммовых младенцев и на большинство видов высокотехнологичной помощи. Этот путь позволит только затормозить темпы роста смертности.

Если эти решения не будут приняты, то в 2015 году дополнительно может умереть до 100 000 человек к 1,88 млн умерших за 2014-й. И такая ситуация неизбежно повторится в 2016-м. Поэтому чем скорее очнёмся от заблуждений, тем больше жизней наших граждан сумеем спасти!

Елена Липатова. Фото из открытых интернет-источников
и из презентации Гузель Улумбековой «Здравоохранение России»